
今年以来,临沂市郯城县医疗保障局聚焦长期护理保险(以下简称“长护险”)提质增效核心目标,创新打造“智慧长护”系统,深度融合服务规范、数智监管、质效优化、机制保障四大关键环节,以“技术创新+机制完善”双轮驱动升级经办服务,构建起覆盖长护险全流程的智能监管体系,为失能群体筑牢生活保障,也为长护险高质量发展注入“郯城动能”。
规范筑基:标准化服务按下“加速键”
“以前申请长护险评估要跑好几趟,现在线上提交材料,进度随时查,省心多了。”这是郯城县不少失能人员家属的切身感受。为夯实服务基础,郯城县医保局首先从机制与流程入手:制定《长护险经办服务规范落实计划》,建立“专班推进+三方联动”工作机制,明确医保经办机构、承办机构及定点医护单位的职责边界,形成协同高效的工作合力;针对不同岗位职能开展差异化培训,重点提升工作人员对“智慧长护”系统的实操能力,同时优化待遇申请全流程,实现申请、评估、公示、复评的“线上一站式办理”,并设定限时办结节点,推动评估标准统一化。
数据显示,今年以来郯城县累计受理失能评估申请56人,47人通过认定,评估周期较以往缩短30%。在档案管理上,依托系统档案管理模块,护理记录、评估报告等材料可实现线上归档与自动校验,严格落实“一人一档”要求,目前全县423名长护险待遇享受人员已全部完成档案电子化管理,既提升了效率,也保障了信息安全。
数智赋能:科技“慧眼”守护基金安全
长护险基金安全是服务保障的“生命线”。郯城县通过“数据共享+实时监控+智能预警”的三层监管模式,为基金安全上“保险”。
在源头治理环节,郯城县打通民政、残联等部门的数据壁垒,整合多方信息构建统一数据库,从源头防范信息不实导致的基金风险;中端监管中,系统集成移动APP、蓝牙信标、毫米波雷达等设备,实时采集护理人员定位、打卡信息及失能人员生命体征数据,形成不可篡改的服务轨迹,确保护理服务“真实可溯”,截至目前已累计核查身故疑点数据44条;后端研判则依托平台自动汇总数据、筛查异常工单,推动监管方式从“人工排查”向“智能预警”转变——全年完成届满2年的11批62人动态复评,清退不符合条件人员8人,处理重复享受待遇问题6起,追回基金1350元,让基金每一分钱都用在“刀刃上”。
质效双升:智能服务让护理更“走心”
“护工匹配得特别合适,服务过程我们也能通过系统了解,放心!”家住郯城县的失能老人家属王女士说。为提升服务质效,郯城县“智慧长护”系统重点破解“人岗不适配”“服务缩水”等问题:运用动态匹配算法构建“护理需求-护工能力”模型,实现护工与失能人员的精准适配,从源头减少服务不规范风险;借助人脸识别、GPS定位技术,实时掌握护理人员到岗情况、服务区域及服务过程,有效杜绝虚假服务、缩水服务等现象,目前已通过系统完成护理服务99人次。
同时,系统还能通过智能算法识别虚拟打卡、照片翻拍等异常行为,累计处理异常工单10次,并结合服务评价功能收集群众反馈,形成“监管—整改—优化”的闭环机制,推动监管效率与服务品质同步提升。
机制兜底:多道“防线”促行业合规
为确保长护险服务长期规范运行,郯城县还建立了多维度的机制保障体系。在动态管理上,建立定点机构动态评估机制,每半年对在院待遇享受者开展自理能力复评,复评结果由系统自动评分,今年已完成36名机构护理人员的复评工作;在质量把控上,构建“双重抽审”机制,依托全市长护险失能评估专家库,按不低于10%的比例抽审失能等级结论,按不低于3%的比例筛查待遇享受人员,目前已抽审重度失能一级评估17例;在费用监管上,自7月起按不低于5%的比例抽取结算工单,通过平台核查费用核算准确性、材料完整性及流程合规性,督促承办机构规范结算行为,保障基金安全高效运行。
从“人工经办”到“智慧监管”,从“粗放服务”到“精准保障”,郯城县以“智慧长护”系统为抓手,不仅让长护险服务更高效、更规范,更让失能群体及其家庭感受到了政策的温度,为全省长护险高质量发展提供了可借鉴的“郯城经验”。
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